Registrasi Pedagang Besar Farmasi

Data Pedagang Besar Farmasi

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) *

Jenis PBF *      Nama *

 

Nomor Izin *                                               Tanggal Terbit *

 

Jenis Produk yang Dilaporkan *



Alamat *

Provinsi *                                  

 

Desa/Kelurahan *

Kode Pos *

Telepon *                                        Faks

 

Email *

Key Code *



 

Keterangan

  • Isi dengan data yang lengkap dan benar sesuai dengan dokumen milik PBF
  • Kolom dengan tanda *) wajib diisi
  • Pastikan alamat email yang diisikan benar dan aktif
  • Pisahkan dengan tanda  ;  jika alamat email lebih dari 1 (satu)